クルクミンは、秋ウコン由来のポリフェノール化合物である。ベータアミロイド凝集を減じることに対する効果同様に、抗酸化および抗炎症効果を有することが証明されてきている。クルクミンは、アルツハイマー病の遺伝子導入モデルにおいて病態を減少させ、ヒトのアルツハイマー病治療に対する将来有望な候補である。本研究の目的は、アルツハイマー病の人における、クルクミンに対する耐容性と予備臨床的およびバイオマーカー有効性データを生成することである。

　本研究では、クルクミンC3コンプレックス（Curcumin C3 Complex）に対する24週間にわたる無作為二重盲検プラセボ対照研究を、48週までのオープン試験を含めて実施した。軽度から中度のアルツハイマー病者36人を、24週間プラセボ、経口クルクミンを1日に2ｇ、1日に4g服用するように無作為化した。24週後48週までは、クルクミンを服用していた者はそれまでと同量を継続し、プラセボを服用していた者は、1対1の割合で、1日2gと1日4gに無作為化された。主要評価項目は、研究を完遂した対象者における、24週目での有害事象の発生率、臨床的ラボ試験・Alzheimer's Disease Assessment Scale ‐Cognitive Subscale（ADAS‐Cog）における変化であった。二次評価項目は、精神神経症状尺度であるNeuropsychiatric Inventory（NPI）、Alzheimer's Disease Cooperative Study‐Activities of Daily Living（ADCS‐ADL＝アルツハイマー病共同研究‐日常生活動作）尺度、血漿中のAβ1-40およびAβ1-42値、脳脊髄液中のAβ1-42・総タウ（t‐tau）・リン酸化タウ（p‐tau181）・F2‐イソプロスタン値とした。

　完遂者30人の平均年齢は73.5歳で、平均ミニメンタルステート検査（MMSE）得点は22.5となった。記憶が悪化したことにより、プラセボ群から1人が抜け、クルクミン群からは、24人中5人が抜け、そのうち3人は胃腸症状によるものだった。Curcumin C3 Complexは、ヘマトクリット値低下および血糖値増大と関連があり、臨床的に有意とはならなかった。臨床的またはバイオマーカー有効性評価における群間での差異は認められなかった。血漿中で測定された天然クルクミン値は低かった。

　クルクミン群のうちの3人が胃腸症状で抜けはしたが、クルクミンは一般的に耐容性良好であった。予備データがこの化合物の限られた生物学的利用能を示してはいるが、本24週プラセボ対照試験においては、アルツハイマー病でのCurcumin C3 Complexの臨床的またはバイオマーカー有効性を証明することはできなかった。

●はじめに

　5百万人を超える米国人が現在アルツハイマー病を有しており、利用できる治療は、症状に関するあまり大きくはない利益を有するのみである。我々は、疾患経過を変更するすぐに利用でき安全な介入の必要性に迫られている。クルクミンは、秋ウコン由来のポリフェノール化合物で、食品保存剤として、そしてアユールヴェーダ医学において様々な病気を治療するために用いられてきている。生体外および生体内動物研究は、クルクミンが、抗酸化および抗炎症特性を含め、潜在的に重要な生物学的効果を有していることを証明してきている。酸化ストレスと炎症は、アルツハイマー病の病態を増やすことと潜在的に関連しているので、アルツハイマー病の治療や予防におけるクルクミン有用性が追及されている。

　アミロイドベータタンパク質（Aβ）の様々な形態の過剰産生・異常凝集・除去減少は、アルツハイマー病の病因における危機事象であるとの集中的なエビデンスが存在するので、治療開発はこれらの過程に焦点を合わせてきている。クルクミンは、コンゴーレッドに類似のビフェノール構造を有し、生体内においてアミロイド斑と結合する。クルクミンは、様々な製剤において生体外でのAβ誘発毒性を予防しており、原線維へのAβ凝集を予防した。6カ月間クルクミンを食べさせられたスウェーデン型突然変異体アミロイド前駆体タンパク質（APPsw）を有する遺伝子導入マウスは、脳におけるAβ値と炎症サイトカイン値が減少した。血液脳関門を越え、斑に結合し迅速な斑分解を誘発するクルクミンの能力は、APPsw／PS1dE9マウスの生体内において、多光子顕微鏡による検査で確認された。クルクミンとテトラヒドロクルクミンのTg2576 APPswマウスでのさらなる研究において、インターロイキン－1β（IL‐1β）や酸化ストレス指標であるイソプロスタンの中枢神経系値を低下させ、アミロイド斑負荷を低下させることが発見された。

　米国食品医薬品局（FDA）によって一般に安全と認められている（Generally Recognized As Safe＝GRAS）食品素材として分類されるような、クルクミン85％ターメリック含油樹脂のヒトにおける摂取での広範囲にわたる経験はあるが、慢性的に、特に老齢者において使用される際には、クルクミンの中等量の耐容性や生物学的利用能について、決定されるべきことがまだ多く存在している。先行する短期間のヒトでの研究は、下痢を含む胃腸副作用の可能性を示し、ラットでの毒性研究は、肝毒性や甲状腺濾胞細胞過形成の可能性を示している。それ故に、本研究では、24週間にわたる、無作為二重盲検プラセボ対照研究を、Curcumin C3 Complexの2用量で軽度から中度のアルツハイマー病者において、48週までのオープン試験を含めて実施した。第一目標は、安全性と耐容性に関するデータ、および認知に関する有効性に関する予備データの収集であった。第二目標は、行動や日常生活動作、および血漿や脳脊髄液（CSF）アルツハイマー病バイオマーカーに関する、予備的有効性データを入手することであった。

●方法

（1）対象者
　軽度から中度のアルツハイマー病の可能性大36人が、カリフォルニア大学ロスアンゼルス校（UCLA）Mary S. Easton Center for Alzheimer's Disease Researchに登録された。加入基準は、「精神障害の診断と統計の手引き－第4版」による認知症が存在し、「国立神経疾患・伝達障害研究所、および脳卒中／アルツハイマー疾患・関連疾病協会」の基準によりアルツハイマー病の可能性大の診断を受け、年齢が49歳より上で、ミニメンタルステート検査（MMSE）得点が17～29点、英語が堪能で、投薬および副作用監視のための研究パートナーを有することができる者とした。アセチルコリンエステラーゼ阻害剤やメマンチンの用量は、登録前の一ケ月間一定でなければならなかった。除外基準は、重大な全身病、または最近胃腸出血経験を有する場合を含んだ。除外薬剤は、1日あたり325mg超のアスピリン、1週間に3回超の非ステロイド系抗炎症薬、抗凝固薬クマジン、ヘパリン、イチョウ、および例えばコエンザイムQ10やαリポ酸のような抗酸化サプリメント使用が含まれた。1日あたり2,000i.u.（国際単位）までのビタミンEおよび1日あたり500mgまでのビタミンCの同時摂取は認められた。可能な範囲で、薬剤およびサプリメントの用量は、試験期間中を通じて一定にされた。

　36人の逐次割り当てが無作為に作成され、UCLA研究薬局が割り当てに応じて、治験対象物を詰め、配布した。研究前および実施期間中に3回、非盲検データ安全性モニタリング委員会が遠隔会議により開催された。

（2）介入
　対象者は、Curcumin C3 Complexのプラセボ群、1日あたり2g服用群、1日あたり4g服用群に、24週間は1対1対1に割り付けられた。これらの用量は、動物研究および相対成長尺度からの推定に基づき選択された。Curcumin C3 Complexは、70～80％がクルクミン、15～20％がデメトキシクルクミン、2.5～6.5％がビスデメトキシクルクミンによるクルクミノイド95％から成っている。Curcumin C3 Complexまたはプラセボは、油っこい食事と一緒に、500mgカプセル４錠を1日2回として経口投与された。24週目訪問時に、プラセボ群だった対象者が、さらに24週間投与されるクルクミン2用量のどちらかに無作為化された。最初の24週でクルクミン2gまたは4gを服用した対象者は、48週まで同量を継続した。

（3）評価項目
　主要アウトカムは、耐容性および認知尺度を含んでいた。ベースライン時およびベースライン後の各訪問時、4・12・24・36・48週目において、対象者および介護者は、チェックリストを用いて有害事象に関する面談を受けた。スクリーニング訪問およびベースライン後の各訪問時に、バイタルサインが取られ、全血球計算・化学反応パネル・脂質プロファイル・甲状腺刺激ホルモン値・チロキシン値を含め、ラボ値監視がされた。処置前および処置後の出血時間も、24人の対象者に関して入手された。ADAS‐Cogは、ベースライン時、24週目と48週目訪問時に実施された。本論文は、24週目での有効性成果と、48週目までの耐容性程度について記述するものである。

　二次的臨床評価項目は、ベースライン時および24週目と48週目訪問時に介護者に実施された、Neuropsychiatric Inventory（NPI）とADCS‐ADL＝アルツハイマー病共同研究‐日常生活動作尺度を含んでいた。MMSEもスクリーニング時およびベースライン後のすべての訪問時に実施された。バイオマーカー測定のため、ベースライン時に血漿およびCSFが採取され、24週目に再び実施された。すべてのサンプルは、遠心分離され－80℃に凍結された。市販のキットによって血漿Aβ1‐40とAβ1-42、CSFAβ1-42・t‐tau・p‐tau181測定が行われた。CSFイソプロスタン（F2‐IsoPs）は、ガスクロマトグラフィー質量分析法と選択イオン検出によるアイソトープ希釈分析評価を用いて、定量化された。すべての血漿およびCSF分析評価は、研究期間24週目の終わりに、ひとまとめに実施された。

（4）薬物動態分析
　薬物動態分析は、二つの実験室において二つの異なる測定で実施された。

　第一に、ベースライン時、および24週目での投与後0.5・1・2・3・4時間後の天然クルクミン血漿値が、高速液体クロマトグラフィーを用いて測定された。

　第二に、高速液体クロマトグラフィー／タンデム質量分析法（LC／MS／MS）を用い、天然クルクミンのベースライン時および24週目投与後3時間血漿値、初回投与前と24週目での投与後CSF値が測定された。

（5）統計分析
　有効性測定のための指定データ分析計画は、薬剤用量を独立変数、認知・行動・バイオマーカー尺度を従属変数とする経時的な反復分散分析であった。研究期間を通じて受けた治療に従って、各人の有害事象の発生・バイタルサインの変化・安全性ラボ結果を、治療群間で一般化線形混合モデルにより比較した。

　有効性測定分析は、非継続者では追跡調査バイオマーカーデータ不足のため、治験完遂者からのデータで実施された。安全性および耐容性測定分析は、すべての入手可能者からのすべての利用可能データで実施された。

●結果

　2004年8月～2007年1月までに84人がスクリーニングを受け、38人が無作為化された。1人はカプセルを飲み込むことができないため、もう1人は無作為化からベースライン時訪問の間の併発病のため、研究薬を一度も服用しなかったので、それらの治療割り当ては再割り付けされた。各群12人ずつの36人が、少なくとも1回分は研究薬を服用した。24週間完遂者30人では、ベースライン時での性別（女性63％）・教育年数（15.2年）・アセチルコリンエステラーゼ阻害剤使用（93％）・メマンチン使用（77％）・平均年齢（73.5歳）・MMSE（22.5点）・NPI（9.7点）・ADAS‐Cog（19.4点）・ADCS‐ADL（62.8点）における群間での差異はなかった。

　ベースライン時と24週との間に、6人が抜けた。記憶が悪化したことにより、プラセボ群から1人（群の8％）が抜け、クルクミン群からは、24人中5人（群の21％）が副作用により抜けた（P=0.33）。クルクミン1日あたり2g群からは3人、そのうち2人は黒色便や下痢という胃腸副作用によるもの、1人は錠剤を飲み込むことが困難になったため、1日あたり4g群からは、1人が下痢のため、もう1人は錠剤を飲み込むことが困難なため、合計2人が抜けた。オープン試験に入った30人中48週以前に、元々はプラセボ群だった2人が、1人はアルツハイマー病の症状悪化により、もう1人は体重減少とヘマトクリット値低下のため、脱落した。

　全体的に、副作用は、プラセボ群の91.7％、クルクミン群の100％で発生したが、統計的に有意なものではなかった。内分泌系に帰する苦情は、プラセボ群の17％、クルクミン4g／日群の19％（P=0.02）と比較すると、クルクミン2g／日群でより少なく、訪問数の3％で発生した。下痢を報告したのは、プラセボ群で訪問数の4％、2g／日群で訪問数の6％、4g／日群で訪問数の8％となり、P=0.63だった。関節痛は、プラセボ群で訪問数の15％、2g／日群で訪問数の9％、4g／日群で訪問数の5％で報告され、P=0.19となった。クルクミン用量の線形関数として関節痛発生における差異をモデル化すると、クルクミン1gにつき関節痛2.5％の減少傾向が見られ、P=0.07となった。本研究期間中での重篤な副作用はなかった。

　ベースライン時および24週での完全な安全性ラボデータは、プラセボ群完遂者11人、2g／日群9人、4g／日群9人で利用可能となった。ベースライン時の値で調整を加えると、治療中にクルクミン群は統計的により低いヘマトクリット値となり、プラセボ群42.9％（平均の標準誤差SEM=0.49）、2g／日群41.8％（SEM=0.55）、4g／日群42.3％（SEM=0.54）でP=0.014、またより高い血糖値となり、プラセボ群85.9mg／dL（SEM=4.2）、2g／日群91.6mg／dL（SEM=4.5）、4g／日群90.5mg／dL（SEM=4.5）でP=0.043となった。

　反復分散分析において、ADAS‐Cog、NPI、ADCS‐ADL、MMSE得点変化における治療群間での差異は存在しなかった。クルクミン2g／日群と4g／日群を合わせると、プラセボ群よりも治療群でMMSE成績がより悪い傾向があった（P=0.08）。

　治療前および治療後でのCSFは、プラセボ群完遂者10人、2g／日群7人、4g／日群8人で利用可能となった。血漿Aβ1‐40・Aβ1-42、CSFAβ1-42・t‐tau・p‐tau・F2‐IsoPsの変化に対する治療群の有意効果は存在しなかった。

　高速液体クロマトグラフィーでは、4g投与後4時間の1例を除いては、投与後どの時点でのいずれの標本でも、天然クルクミン値は検出できなかったので、高速液体クロマトグラフィー／タンデム質量分析法により、天然クルクミン・テトラヒドロクルクミンとそれらのグルクロン酸抱合代謝測定を行った。24週目訪問時でのベースライン時天然クルクミンおよびその遊離代謝産物テトラヒドロクルクミンの平均血漿濃度は、それぞれ2.67±1.69ng／mL、6.87±4.91ng／mLだった（変動係数CV<10％）。薬剤投与後3時間の天然クルクミンおよびテトラヒドロクルクミンの血漿濃度は、それぞれ7.76±3.23ng／mL、3.73±2.0ng／mLだった。グルクロン酸抱合クルクミンおよびテトラヒドロクルクミン値は、それぞれ96.05±26ng／mL、298.2±140.04ng／mLだった。クルクミンの血漿値は、プラセボ群においても、クルクミン治療前においても検出できなかった。天然クルクミン値は、プラセボ群でもクルクミン治療群でも、CSFにおいては検出できなかった。

●考察

　本研究では、アルツハイマー病に対する臨床的または生化学的有効性エビデンスを証明することはできなかった。標本規模が小さく継続期間が短いことを考慮すると、臨床的指標に対する有意影響は期待されなかった。さらに、ベースライン時での病状重症度の変動性が、特に、例えばより軽度な人というような下位集団では介入が効果的だと仮定すると、効果を覆い隠したかもしれない。しかしながら、MMSEとADAS‐Cogの両方で、プラセボ群と比較して、クルクミン治療群において若干悪くなることに有意な傾向はなかった。標本規模が小さいことと有意ではなかったことで、本観察から決定的な結論を出すことは不可能にしているが、クルクミンが、仕組みはよく分からないが、小さな脳症影響を及ぼすかもしれない可能性はある。

　先行するアルツハイマー病者34人でのクルクミンに対する6カ月研究も、同様に臨床的尺度に対する影響を証明し損ねた。その研究でも、同様に、血漿中の高いグルクロン酸抱合クルクミノイド値を認め、ことによるとAβ40の可動化を反映して、クルクミン4g群でAβ40増加傾向となったことが特筆される。しかしながら、本研究ではそのような影響は観察されず、Aβ42を含め、CSFのアルツハイマー病バイオマーカーに対する影響は全く見出されなかった。

　6カ月間での包括的なバイオマーカーデータを有する臨床試験は、比較的少ない。本研究で収集されたデータは、ベースライン時と24週目での、血漿Aβ、CSFAβ42・t‐tau・p‐tau181・F2‐IsoPs変化を示しており、数は少ないが、他の試験に対して比較上の興味対象となるかもしれない。

　クルクミンは、生体外では抗酸化、抗炎症、抗アミロイド効果を有し、アルツハイマー病の動物モデルにおける先行研究が、ヒトのアルツハイマー病において追跡する将来有望な道を開いている。齧歯動物でのアミロイド症モデルとヒトのアルツハイマー病での生態における差異、およびヒトと齧歯動物でのクルクミンの代謝作用における差異を含めて、本研究結果に対する可能な説明は多く存在する。証明可能な利益の不足が、このクルクミン特殊製剤の生物学的利用能での問題によるのか、アルツハイマー病に対する介入としてクルクミンが無効果であることによるのかは、不明確である。クルクミンの他の調剤薬でのさらなる研究が進行中である。